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诉讼代理人对事实自认的法律效力/张永泉

作者:法律资料网 时间:2024-07-22 08:30:27  浏览:9914   来源:法律资料网
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诉讼代理人对事实自认的法律效力
张永泉

  根据我国民事诉讼法规定,只有离婚案件,即使有委托诉讼代理人,除确因特殊情况无法出庭的,当事人本人也应当出庭,而对于其他民事经济案件,民事诉讼法并未规定当事人必须出庭。因此,在审判实践中,大量的民事经济案件当事人委托诉讼代理人后,往往不出庭参加诉讼。开庭审理时,对案件事实的陈述和自认、法庭调查中对证据的质证、法庭辩论等均由诉讼代理人进行,审判中时常遇到诉讼代理人就不利于被代理人的事实进行自认的问题,由于我国现行的民事诉讼法尚未就诉讼代理人对事实自认的问题作出规定,1因而在审判实践中,诉讼代理人是否有权代当事人对案件事实进行陈述和自认?如何认定其法律效力?就成为一个非常复杂和困惑的问题。这些问题都是在实践中和理论上亟待解决的。本文将结合我国的审判实践,对上述问题进行探讨,提出自己的肤浅看法。
  所谓自认,是指一方当事人对于他方当事人所主张不利己的事实,在诉讼中自认为真实的一种陈述。一方当事人主张的事实一旦被对方当事人自认,就无须对事实进行举证,即免除其举证责任。法官也受该自认事实的约束,必须以该自认事实为基础作出裁判,不能作出与自认事实相反的事实认定。就大陆法系的民事自认制度而言,自认的主体并不限于当事人本人,以主体为标准,对于自认的种类,可以分为本人自认和诉讼代理人自认。本人自认应当包括当事人本人和法定诉讼代理人作出的自认,诉讼代理人自认主要是指代理诉讼的诉讼代理人和其他委托诉讼代理人所作的自认。在大陆法系的德国、日本及我国台湾地区的民事诉讼中,自认已有成熟的理论和完善的立法。我国对此尚未在理论上进行系统深入研究,在立法上的规定也是相当简单和原则的。正是由于此,有人认为根据民事诉讼法第58条、第59条及相关司法解释的规定,对诉讼代理人来讲,在具体授权的情形下,有权代为承认诉讼请求。由于立法并未明确规定诉讼代理人对事实进行陈述和自认的问题,因而也就没有对事实主张予以自认的权利。2笔者认为这种理解欠妥。诉讼代理人的权限分为两部分:一部分是一般诉讼代理权,另一部分是特别授权。对特别授权的范围民事诉讼法作了明确的规定,即承认、变更、放弃诉讼请求、进行和解、提出反诉或者上诉等必须有当事人的特别授权,否则,不能行使此范围内的权利。对一般代理的权限范围法律未作出明确的规定,应当理解为,特别授权事项以外的诉讼行为,应属于一般代理权限的范围,无须特别授权,诉讼代理人即可行使。对案件事实的陈述和自认,并非属于特别授权范围的事项,而民事诉讼法由规定诉讼代理人有权调查收集证据、进行法庭辩论,该项权利的行使必然涉及到对案件事实的陈述和自认。故此,本文认为,根据我国现行民事诉讼法的规定,诉讼代理人应当有权对案件事实代为陈述和作出自认。
  诉讼代理人代当事人陈述事实,作出自认,其法律效力如何?在讨论这个问题之前,我们有必要分析一下自认的法律性质。台湾民事诉讼法法学者陈荣宗教授认为,当事人在诉讼上的自认,其法律性质应解释为诉讼行为,从而使当事人自认的法律效果发生民事诉讼法的效果,即对方当事人对自认的事实无需举证。3对于他方主张的事实予以自认,将直接产生诉讼法上的法律效果——免予举证,这是自认的实质和目的所在。
  诉讼行为可以委托诉讼代理人代为行使,委托代理的本质要求是,诉讼代理人在代理权限独立为意思表示,而不是代言人,诉讼代理人在授权范围内所为的意思表示,均由当事人承担法律后果。诉讼代理人在诉讼中任何陈述,并不是由当事人的意思来决定的,而是由诉讼代理人自己的意志来决定。诉讼代理人对事实的陈述和自认直接由当事人承担法律后果,其法律效力等同于当事人本人对事实的陈述和自认。我国台湾地区的“司法判解”认为:诉讼代理人的诉讼行为,是基于当事人的授权而以自己的意思实施代理,并非当事人的代言人,其代理行为有错误,不以本人的意思来判断,而以诉讼代理人的意思来决定,其所为事实上的陈述,除经到场当事人本人及时撤销或更正外,其效力及于当事人本人,不得以与当事人或本人的真意不符为理由而否认其效力。4在我国审判实务中,由于长期受“实事求是”、“以事实为根据”思想的影响,在任何一个案件中总是力图追求案件的客观真实,惟恐诉讼代理人的自认不真实,所以法官往往不敢直接认定诉讼代理人对事实作出的自认,只有在当事人不否认的前提下才能认定。这种做法过分迁就当(下转第31页)(上接第25页)事人,实质上否认了诉讼代理人对案件事实作出自认的法律效力,严重影响了审判效率的提高。
  公正是审判追求的最理想的价值目标,而公正的实现必须以发现案件事实真相,或最大限度地接近案件真实为前提。因此,对诉讼代理人的自认,如果当事人认为不符合客观事实,应当有权撤销或更正诉讼代理人的自认。如日本民事诉讼法规定,5诉讼代理人对有关事实的陈述,经当事人及时撤销或更正的,不产生法律效力(第57条)。我国台湾地区民事诉讼法第72条也有类似的规定。
  当事人和诉讼代理人同时出庭参加诉讼的,在场的当事人可以及时撤销或更正,否则视同当事人的自认。但是,在当事人不参加诉讼的情况下,当事人能否事后撤销或更正诉讼代理人对事实的自认?诉讼代理人对事实的自认与当事人出庭对事实作出自认具有相同的事实效果,原则上不能事后撤销或更正诉讼代理人已经作出的自认,但诉讼代理人作出的自认与事实不符时,当事人可以撤销或更正诉讼代理人的自认。此种情况下,当事人必须就诉讼代理人的自认是由于错误并且与事实不符,负有举证责任,如果当事人没有提出证据或提出的证据不充分,不能证明诉讼代理人所作的自认与事实不符,则不能撤销自认。这样,既允许当事人撤销或更正诉讼代理人的自认,同时又有严格的条件限制;既能使撤销的负效应降低到最低程度,促进诉讼的进行,提高审判效率,又能保证最大限度地追求案件的客观真实,实现审判的公正。
  
  注释:
  1本文仅就诉讼代理人对事实自认的问题进行探讨,关于对请求的自认我国民事诉讼法明确规定必须要有当事人的特别授权,诉讼代理人只有在授权的范围内作出的自认,才能发生法律效力。参见民事诉讼法第58、59条,另见最高人民法院《关于适用〈民事诉讼法〉若干问题的意见》。
  2参见毕玉谦著:《民事证据法判例实务研究》,法律出版社1999年版,第76—77页。
  3陈荣宗、林庆苗:《民事诉讼法》,台湾三民书局股份有限公司1996年版,第493页。在学理上,诉讼上自认的法律性质,还有其他不同的认识。有人认为诉讼上的自认是当事人的意思表示,这种意思表示分为两种:一种是放弃意思表示,即当事人对于他方举证责任为免除,放弃防御权的意思表示;另一种是确定意思表示,即一方当事人对他方当事人主张的事实加以确定的意思表示。也有学者认为自认的法律性质并非意思表示,而是观念表示。参见前揭书第492页。
  4林纪东编:《新编六法全书(参照法令判解)》,台湾五南图书出版公司1986年版,第381页。
  5本文提及的日本民事诉讼法是1996年6月24日修正公布,1998年1月1日施行的新民事诉讼法,参见台湾司法院1998年6月编印的《日本民事诉讼法》。
  (作者系西南政法大学博士研究生)

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国务院关于辽河流域防洪规划的批复

国务院


国务院关于辽河流域防洪规划的批复

国函〔2008〕13号


河北省、内蒙古自治区、辽宁省、吉林省人民政府,发展改革委、财政部、国土资源部、建设部、铁道部、交通部、水利部、农业部、环保总局、林业局、气象局:
  水利部《关于审批辽河流域防洪规划的请示》(水规计〔2007〕454号)收悉。现批复如下:
  一、原则同意《辽河流域防洪规划》(以下简称《规划》),请你们认真组织实施。力争到2015年,辽河干流石佛寺至盘山闸段防洪标准达到100年一遇,其他主要防洪保护区防洪标准基本达到50年一遇;沈阳市主城区防洪标准达到300年一遇,抚顺、本溪、辽阳、盘锦市防洪标准达到200年一遇,其他地级以上城市防洪标准达到100年一遇。到2025年,辽河流域形成比较完整的防洪减灾体系,重点防洪保护区达到国家规定的防洪标准。
  二、《规划》的实施,要坚持“蓄泄兼筹、防用结合、综合治理”的方针,进一步完善辽河流域防洪总体布局,以堤防为基础,以干支流控制性水利枢纽为骨干,结合水土保持、支流水库建设、河道整治等,辅以防汛抗旱指挥系统建设和防洪调度管理、洪水风险管理等非工程措施,构建较为完善的流域防洪减灾体系,全面提高辽河流域防御洪水灾害的综合能力。
  三、加强防洪骨干工程建设,继续加强干流河道及重点支流堤防建设、重点海堤建设和河口整治,加强部分阻水桥闸的扩建、改建;加快病险水库除险加固,确保水库安全运行;在主要支流统筹考虑防洪、水资源配置和生态环境保护要求,建设必要的防洪水库;加强城市防洪工程建设,不断完善重点城市防洪工程体系,制订城市防御超标准洪水预案;加大水土流失治理力度,加强山洪灾害防治,建立健全山洪灾害防灾减灾体系。
  四、认真做好规划建设项目的前期工作,按照基本建设程序报批。防洪工程建设要严格实行项目法人责任制、招标投标制、工程监理制和合同管理制,认真组织,加强监督检查,确保工程质量。
  五、加强防洪管理,提高洪水风险管理水平。堤防要严格按标准建设,不得超过《规划》确定的标准;河道上特别是河口处的建设项目,必须实行洪水影响评价制度,任何工程建设均不得超越规划治导线。地方各级人民政府及相关单位要加强对防洪设施的管理与维护,确保工程正常运行。辽河流域管理机构要切实履行规划、管理、监督、协调、指导的职责,加强流域防汛抗旱的统一管理和调度,加快流域防汛抗旱指挥调度系统建设,抓紧研究制订防洪骨干水库的调度运用方案。各类工程在汛期必须服从流域防洪调度。
  辽河流域重点防洪保护区人口密集、经济发达,是我国重要的工业基地和粮食生产基地。《规划》的实施,对保障辽河流域人民群众生命财产安全,促进经济社会又好又快发展,构建社会主义和谐社会,具有十分重要的意义。各有关地区和部门要加强领导,密切配合,精心组织实施,确保辽河流域防洪安全。
                             国务院
                          二○○八年二月十六日

南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知

江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》的通知 宁劳社医〔2006〕4号

各定点医疗机构、定点零售药店、各有关单位:

为了依法严格执行医疗保险政策规定,加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范医疗保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据国家、省、市有关文件规定,特制定《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行。



二ОО六年八月二日



附件

南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法(试行)



第一章 总 则

第一条 为了依法严格执行基本医疗保险政策规定,加强医疗保险基金支付“防风险、反欺诈”监管工作,规范医疗保险基金支付稽核管理,健全完善权力阳光运行机制,维护参保人员合法权益,根据《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《社会保险稽核办法》(劳动保障部令第16号)、《江苏省基本医疗保险稽核规程(试行)》(苏医管[2006]12号)和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发[2000]259号)等文件规定,制定本办法。

第二条 南京市医疗保险结算管理中心(以下简称“市医保中心”)负责医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。

第三条 稽核的对象和范围: 稽核对象主要为各参保单位、参保人员和定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定”单位)。稽核主要范围为:

(一)参保单位和参保人员的资格准入情况;

(二)参保人员医疗保险待遇标准;

(三)“两定”单位三个目录库执行情况;

(四)“两定”单位在门(急)诊、住院、购药发生的各项费用(包括统筹基金、大病基金、个人帐户及个人现金支付部分)。

第四条 稽核形式主要包括日常稽核、专项(或重点)稽核和专家审核等。



第二章 稽核工作规程

第五条 市医保中心稽核工作实行分级管理责任制,明确部门岗位分工职责,健全业务流程规范,建立相互制约监督机制。

(一)审核职责:负责对参保单位、参保人员参保资格及参保人员享受医疗保险待遇情况进行审核;对“两定”单位上传的医疗费用明细进行审核、检查;对不合理费用、违规行为进行调查核实,并提出处理意见。

(二)稽查职责:负责制定各项监督检查规范以及年度和专项医疗保险监督检查计划,开展医疗保险监督检查;对“两定”单位及参保人员违规行为实施监督检查,并提出处理意见;对医疗保险重点监控对象以及审核、复核中发现涉嫌违规的“两定”单位进行进一步检查,并提出处理意见;对举报、投诉的医疗保险违规就医和行医行为进行检查核实,并提出处理意见。

(三)复核职责:负责对“两定”单位上传的医疗费用明细、参保人员享受待遇情况进行复核;对审核、稽查部门提出的处理意见进行复核;对复核过程中新发现的问题进行调查核实,并提出处理意见。

(四)财务职责:负责对审核、稽查、复核后的业务数据进行财务核对和内部审计,并报市医保中心分管主任和主任审批。

第六条 日常稽核:市医保中心相关部门对结算期内门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目)、住院、零星报销等各项医疗费用相关数据、票据和医疗文书等进行稽核。日常稽核流程如下:

(一)每月15日前完成审核、稽查违规费用扣减,录入计算机系统;组织专家评审病案,每月15日前完成扣减数据梳理核对,并录入计算机系统;每月20日前完成复核工作。

(二)每月20日起3个工作日内,市医保中心主任或委托分管主任,组织审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算工作情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中反映出的问题进行会审,会审后需调整的数据由信息部门负责录入系统,并形成《医疗费用稽核汇总表》及“两定”单位的《医疗费用拨付表》和《医疗费用稽核明细表》。《医疗费用稽核汇总表》经分管主任、主任签字后,在计算机系统内确认。

(三)每月30日前完成相关款项的财务核对与拨付。

第七条 专项(或重点)稽核。市医保中心成立专项稽核工作小组,根据工作需要,定期对发现的倾向性问题或特定的内容进行专项稽核。专项稽核流程如下:

(一)向被稽核对象发出《稽核通知书》。

(二)工作人员向稽核对象调查取证,并填写《调查记录单》,如需有关部门协查的,向有关部门发出《协查通知书》。

(三)对调查情况进行汇总,并根据相关文件规定,提出初步处理意见,经各相关业务科室讨论核实,填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》或《参保单位违规查处表》、《参保人员违规查处表》,报市医保中心主任审批;对于违规金额较少、情节较轻、定性清楚的情况,自调查核实之日起5个工作日内做出处理;对于违规金额较高、情节较重的情况,自情况核实之日起10个工作日内做出处理。

(四)向被稽核对象发出《稽核处理决定书》,要求被稽核对象签字确认。

(五)将《稽核处理决定书》送各相关责任科室,由各责任科室负责执行相关决定,处理结果与当期结算挂钩。

(六)被稽核对象拒不执行《稽核处理决定书》的,由市医保中心报市劳动保障行政部门处理;构成犯罪的,交由司法机关依法追究其刑事责任。

第八条 专家审核。对日常稽核中出现的共性的、专业性要求较高的、对医疗保险基金安全平稳运行有较大影响的问题,市医保中心组织专家审核。专家审核为阶段性集中稽查,一般为期一个月,必要时组织相关部门联合稽核。

(一)制定专家审核计划;

(二)根据该次专家审核的重点要求和工作量大小,按随机原则从医疗保险专家库中抽取专家组成专家审核小组。

(三)专家审核小组对抽调的病案进行审核并填写《病历审核记录表》;

(四)对审核情况进行汇总。市医保中心各业务部门根据有关文件规定,认真核实并填写《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》,报市医保中心主任审批;

(五)将《定点医疗机构、定点零售药店违规查处表》反馈给相关单位,同时送市医保中心各业务部门,执行相关决定。

第九条 市医保中心成立稽核协调小组,每月25日前与“两定”单位进行稽核情况的沟通协调,确需调整的数据应有明确依据,经会审后在下一个结算期内进行调整。

第三章 稽核处理规范

第十条 参保单位有下列行为的,取消不符合规定人员的参保资格;造成医疗保险基金损失的,追回损失。

(一)为骗取医疗保险待遇,将非本市户籍且已患有重大疾病、不具备劳动能力的人员作为本单位新职工参保的。

(二)为骗取医疗保险待遇,将已退休人员从未参保单位转入已参保单位,且未按《关于解决市属困难企业职工参加基本医疗保险问题的意见》(宁政办发[2005]11号)精神办理相关手续的。

第十一条 参保人员有下列行为的,暂停其《南京劳动和社会保障卡》医疗保险功能的使用,相关医疗费用医疗保险基金不予支付;违规金额较大或情节较为严重的,按《劳动保障监察条例》规定处理:

(一)将《南京劳动和社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的;

(二)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

(三)提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取医疗保险基金的;

(四)超剂量、超范围购药,囤积药品和虚开检查治疗项目等套取医疗保险基金的;

(五)以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

第十二条 “两定”单位在定点服务范围、资质上存在下列问题的,期间发生的医疗费用不予支付。

(一)“两定”单位在施行医疗卫生改革、改制过程中,组织机构、经营方式、服务范围、注册资金、服务条件、服务内容、法人代表、名称、地址、科室等发生变化,但未及时向市医保中心提出书面报告的;

(二)为参保人员提供医疗服务的医疗项目、医务人员与卫生行政部门批准的资质不一致,或与医生执业地点不符的;

(三)定点医疗机构未严格执行“五定”管理(即定科室、定医生、定服务对象、定项目、定病种)有关规定,提供超《定点医疗服务协议》规定范围服务的;

(四)“两定”单位下设分支机构(门诊部、社区卫生服务机构、连锁药店等)在未取得医疗保险定点资格前,为参保职工提供医疗保险服务的;

(五)“两定”单位利用医疗保险定点资格为非定点医疗机构或零售药店开展医疗保险服务的;

(六)定点医疗机构为参保人员进行检查、使用特殊医用材料、治疗、用药的收入,与医生及所在科室的收入挂钩的;

(七)定点零售药店将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的。

存在上述第(一)、(二)项行为的,调查处理期间,暂停或取消相关医生、药师的医疗保险处方权,暂停或取消相关科室医疗保险定点资格;存在(三)―(七)项行为的,暂停或取消“两定”单位的医疗保险定点资格。

第十三条 定点医疗机构在医疗服务上发生下列情况的,医疗保险信息系统自动稽核后不予支付或部分支付实际住院结算费用(实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的,按住院结算控制指标费用计算):

(一)同一病种15日(恶性肿瘤患者实施放化疗7日)内返院的;

(二)24小时内入、出院的;

(三)灵活就业人员等待期内住院;

(四)单位或者个人欠费的;

(五)参保人员退休待批或未办理退休人员领取养老金资格认证手续的;

(六)上下级定点医疗机构双向转诊的,向转入和转出医院支付各自实际住院结算费用的70%;综合医院转专科医院、专科医院转综合医院、综合医院转综合医院,向转出医院支付实际住院结算指标费用的50%。

第十四条 定点医疗机构在医疗服务上有下列情形之一的,稽核后不予支付实际住院结算费用(实际住院结算费用高于住院结算控制指标费用的,按住院结算控制指标费用计算):

(一)在参保人员就诊时未按规定对其进行身份识别,造成医疗保险基金损失的。

(二)在向参保人员提供医疗服务过程中出现错误诊断、错误治疗,并经专家审核确认的。

(三)未严格掌握出入院标准,低标准收治的。

(四)本次住院诊疗过程不完整。以手术为目的收治病人,未完成手术治疗即办理转院或出院的;仅完成简单诊疗即转入专科医院或上一级医疗机构的,不支付转出医院一个人次实际住院结算费用,支付转入医院一个人次实际住院结算费用;病人出院后,15日内因同一系统疾病又继续在其它医院治疗的,向首次收治的医院支付50%的实际住院结算费用。

(五)恶性肿瘤患者实施放化疗以外治疗15日内返院的。

(六)诊治过程中未严格执行首诊负责制并推诿病人的。

(七)为因病情需要转院的病人办理出院的。

(八)为患非专科疾病病人办理转入同等级医院手续的。

(九)非医疗保险基金支付范围的如工伤(含职业病)、生育(含计划生育)、美容整形、自杀自残(精神病人除外)、医疗事故、违法所致伤害或应由第三方(如交通事故)支付的医疗费用等情况。



第十五条 定点医疗机构在医疗服务上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)未将参保人员住院期间各项医疗费用和由本院同意在其它医院检查治疗所发生的费用准确、足额计入该病人本次住院总费用的;

(二)未按市医保中心要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确、不完整的;

(三)对门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病人员未按医疗保险相关规定范围施治、用药,造成医疗保险基金损失的;

(四)为门诊特定项目人员提供医疗服务时未执行《关于对门诊特定项目人员实行年检和发放〈门诊特定项目人员专用病历〉的通知》(宁医保办字[2004]8号)、《关于门诊特定项目人员医疗保险待遇的补充规定》(宁劳社医[2004]12号)等规定的;

(五)入院前三天在门诊分解费用的;住院期间使用在门诊开具的药品和诊疗项目的;

(六)检查、用药、治疗、收费不符合四合理规定的;专家审核中确认为临床上不合理诊疗的。

第十六条 “两定”单位在医疗服务有下列行为的,除稽核后不予支付相关费用外,并根据情节轻重按《劳动保障监察条例》的有关规定处理:

(一)定点医疗机构将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料恶意列入基本医疗保险支付范围,弄虚作假,套取医疗保险基金的;

(二)换项目、换药、以药易物的;

(三)定点医疗机构在参保人员门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病准入过程中提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;

(四)定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员的;

(五)分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院的;

(六)参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故后,定点医疗机构瞒报、漏报、迟报或虚报的;

(七)定点医疗机构收取医疗费用后,因参保病人治疗停止等原因无法完成相关诊治,未及时退帐的;

(八)因定点医疗机构原因未及时办理出院结帐手续,造成医疗保险基金损失的。

第十七条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)违反药品分级分类管理规定的。

(二)诱导病人使用高档、昂贵药品的。

(三)定点医疗机构给参保病人使用自付比例30%(含30%)以上的乙类药品、自费药品时,未征得参保人员或其监护人同意(精神病人须征得单位或监护人同意),并且未让参保人员或监护人在医疗文书上签字的;急症抢救无法事先确定的药品,事后未补办告知签字手续的。

(四)出售处方药无处方或擅自涂改处方的;未按照药品说明书用药规定,擅自改变给药方式的;超剂量、超疗程及超药品目录适应症用药范围用药的;未按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量、最长不超过30天量以及中药煎剂不超过7剂的原则给药的;出院带与本次住院疾病无关药品的;出院带药违反一般疾病为7天量,慢性疾病15天量规定的。

(五)违反《关于下发〈江苏省医院抗感染药物使用管理规范〉(试行)的通知》(苏卫医[2003]24号)有关规定使用抗感染药物的。

(六)违反《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法(试行)》及《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法(试行)》等用药相关管理规定的。

第十八条 “两定”单位在用药管理上有下列行为之一的,除稽核后不予支付违规费用外,并按《劳动保障监察条例》的有关规定处理:

(一)出售假药、劣药的;

(二)将医疗保险药品换成非医疗保险药品或非准字药、保健品或其他物品等的;

(三)违反药品价格政策,所售药品价格高于国家或省物价部门定价,或未按规定执行药品招标价格的;违反药品监督管理部门规定使用禁用药品的;

(四)发布虚假宣传广告的;利用医疗保险定点资格做医疗保险服务范围外的广告。

第十九条 定点医疗机构在诊疗项目管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)新增诊疗项目和特殊医用材料,取得物价部门批文后,尚未列入基本医疗保险目录库范围内,就给参保病人使用的;

(二)存在分解收费、多收费、参照收费等乱收费行为的;

(三)使用分级管理、定点管理范围外的诊疗项目和特殊医用材料的;

(四)用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目的;不合理重复诊疗、无针对性的组合检查等滥检查、滥治疗的;

(五)特殊医用材料未按物价部门有关规定收费;使用昂贵特殊医用材料、体内置放材料未在病案内粘贴条型码;特殊医用材料上传价格高于实际价格;诱导、强制患者用比较昂贵的医用材料取代基本医用材料的;

(六)病案内缺检查报告单及相关记录资料的;

(七)使用自付比例大于50%(含50%)的项目、自付比例大于40%(含40%)的特殊医用材料,患者未知情同意的;

(八)出院开具与病情无关的诊疗项目的;

(九)未经卫生、物价部门批准使用的特殊医用材料各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第二十条 “两定”单位在信息规范管理上有下列行为之一的,稽核后不予支付相关费用:

(一)未及时上传参保人员门诊、住院、购药医疗费用明细等资料的,上传病种、入出院日期、转归、费用明细等数据与处方、病案不一致的(上传经治医生、科室与处方、病案不一致的按住院结算控制指标的5%扣除);

(二)三个目录库、科室和医生信息库发生变更后未及时调整的;

(三)虚报数据,重复传送、多传送数据的;

(四)未按规定及时结帐,造成医疗保险基金损失的;

(五)未将门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、住院按病种录入医疗保险系统的;

(六)基本医疗保险范围外药品、诊疗服务项目等不录入医疗保险系统的;

(七)未经过同意私自联网,利用医疗保险系统从事与医疗保险无关的工作的;

第二十一条 “两定”单位财务管理上有下列行为的,市医保中心财务部门暂缓支付相关费用。

(一)未按时申报结算费用;

(二)未真实、准确申报结算费用;

(三)未及时、准确的维护结算账号。

第二十二条 “两定”单位财务管理上有下列行为的,市医保中心财务部门不予支付相关费用。

(一)定点医疗机构未按规定使用医疗保险专用票据,无票据收费的;

(二)定点零售药店未按规定使用税务部门监制的发票的。



第四章 基金监督管理

第二十三条 市医保中心建立基金监测预警机制,加强内部对基金运行情况的监控及基金支出情况的分析,及时跟踪资金运行情况,把握资金使用动态和状况。

第二十四条 建立基金预决算制度和内部审计制度。对市医保中心业务科室稽核工作,按规定独立行使内部审计监督职权。

第二十五条 基金收支和管理接受劳动保障行政部门和财政部门的监督检查及审计部门的审计。

第二十六条 市医保中心应加强对工作人员廉政、勤政教育,严格遵守执行有关法律、法规和制度、纪律。市医保中心工作人员有下列行为之一的,由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任:

一、对服务对象态度粗暴、冷淡或发生推诿、扯皮、争吵行为的;

二、违反市医保中心办事流程的;

三、违反基本医疗保险基金管理规定,造成基金损失的;

四、贪污、挪用基本医疗保险基金的;

五、以权谋私吃、拿、卡、要、报的;

六、擅自参加服务对象组织的外出考察、参观活动的;

七、公务活动中接受礼金和各种有价证券的;

八、利用职务便利动用本单位、本部门的人、财、物、场地、设备等条件为个人或小团体谋取私利的。



第五章 附 则

第二十七条 企业离休干部医药费统筹、公费医疗、生育保险的稽核参照本办法执行。

第二十八条 实行单独统筹的县(区)可根据本办法,结合当地实际,制定具体办法。

第二十九条 本办法自下发之日起施行。



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